骨内脂肪瘤
影像表现
骨内脂肪瘤表现为孤立的病灶。X线特征常与病变的病理分期一致。典型的1、2期病变显不为地图样、溶骨性病灶，伴边界清楚的硬化边。病变大小1～9cm。3期病变的影像学表现无特异性。跟骨及股骨近端脂肪瘤的X线表现尤为典型。超过半数病例的病灶中心有钙化或骨化灶（图1、图2）。在CT上，病灶为低密度区，CT值介于-60～-40HU（图3）。发现脂肪密度是骨内脂肪瘤的CT诊断依据。MRI的主要作用是显示肿瘤内脂肪，特别是瘤体内脂肪含量少时。MRI上，脂肪成分的信号在所有序列上与皮下脂肪组织一致，而营养不良性钙化骨化灶在所有序列上均呈低信号。肿瘤内常见囊变区，特别是跟骨的病灶，在T1WI、T2WI分别呈低、高信号（图4）。骨扫描检查骨内脂肪瘤可表现为轻微的放射性摄取增加，也可能放射性摄取正常。
重点
早期文献强调骨内脂肪瘤是一种罕见的骨肿瘤，在CT、MRI应用后发现此瘤相当常见。骨内脂肪瘤的影像学检查是非常有价值的，可避免病变被活检或外科手术。骨内脂肪瘤存在不同程度的组织退化，出现脂肪坏死、囊变及营养不良性钙化灶，肿瘤的影像学特点相当程度上取决于瘤内组织的退化程度（图1）。骨内脂肪瘤的最常见部位为跟骨、股骨粗隆下区、胫骨近侧干骺端、脊柱和骨盆。好发于40-60岁。根据组织学表现，Milgram将骨内脂肪瘤分为3期。1期，病灶包含有活性的脂肪细胞和细小的骨小梁；2期，脂肪组织部分坏死，并有一些钙化灶；3期，退变最明显，有更多的脂肪组织坏死、更广泛的钙化和囊变。第3期病变诊断困难，甚至在MRI上亦是如此。3期病变的组织学表现与骨梗死类似。
临床相关知识
软组织脂肪瘤在女性较常见，但骨内脂肪瘤男女发病率相似。文献报道，一些骨内脂肪瘤无症状,在影像学检查时偶然发现。超过半数患者有症状，包括轻微疼痛和肿胀。病理性骨折少见。无症状者无需治疗，而有症状者则需病灶刮除和植骨。
鉴别诊断
1、2期病变常可凭X线平片诊断，但3期病变诊断相当困难。需鉴别的病变包括非骨化性纤维瘤、单纯性骨囊肿、动脉瘤样骨囊肿、骨纤维结构不良、骨梗死、软骨瘤和脂肪硬化性黏液纤维瘤。当病变发生在典型部位及出现中心性钙化灶时则诊断相对容易。脂肪瘤的中心性钙化称为“帽徽征”，可在X线平片及CT上较好地显示。此征象的出现对跟骨骨内脂肪瘤具有确诊意义。其他发生于跟骨相同部位及表现类似的病变包括单纯性骨囊肿、跟骨前部骨小梁稀疏区所致的“假病灶”，此二者均无中心性钙化灶或“帽徽征”。
教学要点
骨内脂肪瘤是一种良性肿瘤，常不需治疗。CT、MRI应用于临床后，发现骨内脂肪瘤较为常见,影像检查可明确诊断而避免活检或外科切除。
图1左侧胫骨近段骨内脂肪瘤
A
B
C
D
E
左膝AP位（A）及侧位（B）X线平片显示左胫骨一边界清楚的卵圆形密度减低区，病变内见两个钙化密度影。X线平片所见高度提示骨内脂肪瘤。MRIT1WI冠状位（C）及横断（D）显示高信号病灶，其内见低信号的钙化，是脂肪瘤的典型表现。横断压脂T2WI（E）显示病灶呈低信号，为脂肪成分，而钙化的中心区域呈更低信号图2右足侧位X线片示骨内脂肪瘤的典型发生部位。称为“帽徽征”的中心钙化灶的出现可明确骨内脂肪瘤的诊断
图3左侧肱骨头骨内脂肪瘤
A
B
C
D
左肩CT横断（A）和冠状位重组图像（B）显示肱骨头内一溶骨性病灶，病灶内密度与皮下脂肪类似，故可诊断骨内脂肪瘤（箭）。MRI冠状位T1WI（C）示病灶位于肱骨头，呈典型的脂肪信号，即高信号。冠状位压脂T2WI（D）病变的信号改变证实为骨内脂肪瘤。还可见一与肱骨病变无关的臂丛神经鞘瘤（箭）
图4跟骨脂肪瘤并囊变
A
B
踝关节矢状位T1WI（A）示脂肪瘤内低信号的卵圆形囊变区（箭），矢状位压脂T2WI（B）上囊变区呈高信号
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