北京湿疹中医医院 http://m.39.net/news/a_9134103.html近几年随着多项临床研究的结果出炉，术后辅助治疗，术前新辅助治疗在临床中的应用越来越多。但也有很多患者会有这样的疑问，手术后一定要用辅助治疗吗？或者是到底该如何选择合适的辅助治疗手段？甚至在手术前，需要新辅助来帮助肿瘤降期吗？关于这些问题，我们邀医院胸外科主任医师朱江教授，来给我们答疑解惑。
本期专家
朱江教授
医院胸外科主任医师，硕士生导师
01我们国家在疫情期间肺结节的检出率明显升高，疫情后您科室的肺结节手术开展有增加吗？
因为疫情的影响，我们科室在去年上半年收治的病人数量较少，当下半年疫情得到有效控制、就医的秩序恢复之后，我们科室仅仅在这半年多的时间，开展的手术量就达到了前年一整年之多，其中以肺结节和肺癌居多。
众所周知，新冠肺炎筛查的一个重要手段就是肺部CT，虽然我们没有发现很多新冠肺炎，但却检查出了很多没有症状的肺部结节。
这就反映出了早期筛查的重要性，我一直都在强调，一定要从二三十岁年轻的时候就开始进行健康体检，做到“早发现，早诊断，早治疗”，从根本上解决肺癌治疗效果差的问题。
当然，并不是所有肺部结节都需要手术，只有当我们医生考虑是肺癌高危结节的时候，才会建议手术治疗。
02术后并发症主要有哪些？从医生和患者不同的角度，应做哪些准备来降低并发症的产生？
手术包括术前、术中、术后三个阶段，其中又涉及到很多环节：术前的准备、术中的麻醉、手术的操作过程以及手术后的恢复等，每一个环节都可能导致术后并发症的产生，主要包括肺部的、心脏的、血管的、消化道的并发症等等。
如果能减少术后并发症的产生，就可以缩短住院时间、减少住院费用，因此，不管是医生还是患者都不能掉以轻心。
从医生的角度来说，术前，我们要与患者进行充分的沟通，让患者了解我们手术的目的，手术的方式以及可能的风险，做到心中有数并积极配合。同时，我们医生要不断提高自己的专业水平，并在手术过程中保持注意力高度集中，避免因手术操作而导致的术后并发症。
从患者的角度来说，不外乎就是要做好术前和术后两个方面的准备。术前，患者要戒烟戒酒，纠正不良的生活习惯，并进行肺部的锻炼，比如爬楼梯、快走、深呼吸训练、咳嗽训练等，此外，合并有高血压、糖尿病、心脏病等基础疾病的患者，一定要配合医生对其进行平稳的控制。
至于术后，最重要的就是做好咳嗽排痰，通过有效的咳嗽排痰，可以使手术切除后剩余的肺膨胀起来，避免肺不张、肺炎、胸腔积液等肺部并发症的出现，同时，还应做到尽早下床活动，来增强咳嗽排痰的效果，并降低静脉血栓、肺动脉栓塞等血管方面的并发症。除此之外，低脂高蛋白的健康饮食以及尽早排气排便也同样不可或缺，倘若术后长时间没排气排便，就会导致腹腔胀气，非常影响肺的恢复。
03如果手术完全切除肺结节了，还会有复发转移的风险吗？MRD检测对术后的辅助治疗有哪些指导作用？
手术之后会不会复发其实因人而异，根据循证医学的最新证据，如果患者的病理报告提示原位癌或微浸润癌，也就是肺癌处于浸润前期，那么十年的复发转移率是0，也就是说十年生存率是%。因此，对于病理是浸润前期的肺癌病人，手术后复发转移的风险是非常低的。但如果病人的病理做出来已经是浸润后期了，那么就有一定的复发转移风险。
同时，根据第八版肺癌TNM分期，Ⅰa期病人的五年生存率是90%左右[1]，这就意味着即使是早期的病人，也存在复发的风险。因此，手术过后，所有患者都要定期复查随访，以便尽早发现复发的苗头，并及时进行干预性治疗。
在治疗之后，尽管症状或体征消失了，但患者体内可能还会有少量癌细胞残留，这就可能导致肿瘤复发，因而，微小残留病灶（MRD）的监测是十分有必要的。
微小残留病灶（MRD）可以视为肿瘤的一个生物标志物，通过抽血就能进行检查，如果是阳性的，就表示有较高的复发风险，反之，阴性就意味着复发的几率较低。通过MRD的检测，可以为医生判断患者是否需要进行后续的辅助治疗提供参考。
04术后辅助治疗主要的方案有哪些？哪些患者需要辅助治疗呢？不同分期的肺癌患者在手术后该如何选择合适的辅助治疗？
目前，术后辅助治疗方案的选择还是挺多的，从传统的化疗、放疗到现在的靶向治疗、免疫治疗，都可以作为我们的一个选择。
如果是传统的化疗、放疗，根据NCCN指南或CSCO指南，我们基本上都会选择Ⅰb期的高危患者，或是Ⅱ期以后的患者，来进行术后的辅助治疗，因为相对而言，Ⅰa期或是Ⅰb期的非高危患者，接受术后辅助治疗的获益不是那么明显。
随着临床研究的推进，我们发现部分Ⅰb期的患者也能够从辅助治疗中获益，其中，ADAURA研究是在术后使用第三代EGFR-TKI靶向药奥希替尼进行辅助治疗的一个经典临床研究，结果表明，从Ⅰb期到Ⅲa期的患者都能够从术后的奥希替尼辅助靶向治疗中显著获益。
因此，结合NCCN指南的推荐，对于EGFR基因阳性的病人，从Ⅰb期之后都可以选择接受奥希替尼辅助靶向治疗。对于EGFR基因阴性的患者，目前的推荐方案仍然是化疗，但针对的是Ⅱ期之后的患者。
根据LungART研究，根治性切除手术之后的病人，术后接受辅助放疗并未增加其生存的获益，因此不作为常规的推荐，但是考虑到根治性切除手术与医生的操作水平密切相关，因此，对于多站N2转移的患者，如果身体条件允许，我还是推荐进行术后的辅助放疗，来提高疗效，避免出现早期转移。
至于现在比较热门的免疫治疗，目前还没有这方面的高级别的证据，因此不作为常规的推荐。
05哪些基因突变的患者可以使用辅助靶向治疗？
目前仅EGFR基因阳性的患者在术后有辅助治疗的循证医学依据，但在临床上，我们有遇到术后检测出ALK基因突变、ROS1基因突变等比较少见的基因突变患者，他们也很
