多发性硬化(MS)是一种常见中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病。视神经脊髓炎疾病谱(NMOSD)是影响CNS水通道蛋白的一组疾病体。MS和NMOSD具有相似的临床表现，但其病理机制、治疗以及预后等却存在不同。因此，对其进行鉴别具有重要意义。目前尽管有关MS和NMOSD的鉴别方法较多，如通过水通道蛋白抗体检测有很好的判定性，但该检查技术尚不普及且耗时。腹壁反射是一种基于其完整反射通路而存在的生理反射，其反射通路任何一个环节病变均可导致腹壁反射异常。MS患者中腹壁反射正常仅占27.6％，而正常人群腹壁反射正常占82％。亦有研究结果提示腹壁反射消失与NMOSD相关。该研究对腹壁反射在MS和MNOSD中的鉴别意义进行了初步探讨。
观察对象收集1医院住院的CNS脱髓鞘疾病患者。入组标准：病史提示疾病多部位受累，复发一缓解病程，并且完善大脑和脊髓MRI检查；排除标准：并发脊髓压迫以及其他明确病因导致的脊髓创伤。患者均随访半年，最终人组患者共85例：(1)确诊MS30例，均符合McDonald标准，其中男13例，女17例，人组年龄13～62岁，平均(32.7±14.7)岁；(2)NMOSD患者55例，其中男7例，女48例，入组年龄13～69岁，平均(40.4±15.1)岁。入组的NMOSD包括视神经脊髓炎(NMO)，诊断标准参考年Wingerchuk标准，以及部分NMO表现的疾病(复发性视神经炎、长节段脊髓炎)，诊断标准参考年Wingerchuk标准。
方法腹壁反射结果判定：(1)正常：所有区域引出腹壁反射，对称且明显；(2)减弱：腹壁反射不对称或对称但不明显；(3)消失：所有区域均不能引出腹壁反射。巴宾斯基征结果判定：(1)阳性：拇趾背屈，其余各趾呈扇形展开；(2)可疑：拇趾有反应，但背屈不明显；(3)阴性：拇趾无反应或跖屈。上述体征重复检查两次。
MRI检查：采用GE1.5—3.0TMRI扫描。所有患者行常规头颅、颈髓、胸髓MRI扫描，采集T1、T2、Flair等序列。观察患者病灶分布、大小等特征，并对大脑无明显病灶的NMOSD和典型视神经脊髓型MS(OSMS)患者的脊髓MRI病灶横截面进行评分，选取横截面病灶范围最大的一个层面，其病灶范围1/2为3分，病灶范围1/4且≤1/2为2分，病灶范围≤1/4为1分，探讨腹壁反射与病灶评分的关系。
统计学处理：采用SPSSl3.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，两均数间比较采用独立样本t检验，计数资料采用Pearson卡方检验或Fisher确切概率法。计算腹壁反射和巴宾斯基征预测NMOSD或MS的敏感度、特异度以及阳性预测值和阴性预测值。计算受试者工作特征曲线(ROC)下面积(AUC)，其值越大，诊断的准确性越高。AUC0.5不符合真实情况；AUC=0.5时，表明诊断方法完全不起作用，无诊断价值；AUC0.5时，AUC越接近于1，表明诊断效果越好，其中AUC在0.5～0.7时有较低准确性，0.7～0.9时有一定准确性，0.9有较高准确性。以P0.05为差异有统计学意义。
结果MRI检查病灶分布：MS更常见累及大脑半球、中脑、脑桥等部位，而NMOSD更常累及颈髓、胸髓部位(表1)
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各组腹壁反射及巴宾斯基征检查：MS组和NMOSD组间比较，MS腹壁反射正常的概率较高，而NMOSD组腹壁反射消失的概率较高(均P0.01)，腹壁反射减弱的概率在两组间比较差异无统计学意义(P0.05)，OSMS组腹壁反射减弱的概率高于NMOSD组(P0.05)。MS患者巴宾斯基征阴性概率大于NMOSD组(P0.01)。结果见表2。
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腹壁反射、巴宾斯基征在鉴别NMOSD与MS中的准确性：根据上述结果，定义腹壁反射正常为诊断MS的标准，腹壁反射减弱为诊断OSMS的标准，腹壁反射消失为诊断NMOSD的标准。腹壁反射正常预测MS的特异度为90.91％，腹壁反射减弱预测OSMS的特异度为87.67％。腹壁反射消失预测NMOSD的特异度为76.67％。腹壁反射正常／消失预测MS／NMOSD的ROC曲线下面积0.7，表明通过腹壁反射正常／消失预测MS／NMOSD具有一定的准确性。腹壁反射减弱预测OSMS的ROC曲线下面积0.7，表明其诊断的准确性较低。巴宾斯基征阴性预测MS的特异度为87.27％，但是其敏感度较差(约40%)，ROC曲线下面积较小(0.7)。具体结果见表3。
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MRI特征对比颅内有多发病灶而脊髓无明显病灶的MS患者共18例，其中腹壁反射正常13例(占72.22％)，腹壁反射减弱3例(占16.67％)，腹壁反射消失2例(占11.11％)，提示颅内多发病灶并不是影响MS腹壁反射的主要因素。颅内无明显病灶而有脊髓病灶的NMOSD患者共37例，其中腹壁反射正常4例(占10.81%)，腹壁反射减弱6例(占16.22%)，腹壁反射消失27例(占72.97%)，提示脊髓病灶对腹壁反射有重要影响。在颅内无明显病灶而脊髓有明显病灶且腹壁反射消失的27例NMOSD患者中，累及颈髓者14例，其中单纯累及颈髓者6例；累及胸髓者14例，其中仅累及胸髓者8例，提示颈髓病灶和胸髓病灶对腹壁反射均有重要影响。对大脑无明显病灶的NMOSD患者以及典型OSMS患者进行脊髓MRI病灶横截面分析，腹壁反射消失者中，脊髓横断面损伤较重(表4)。MRI检查结果显示，NMOSD患者脊髓损伤往往较重，并可出现局部水肿，甚至发展成横贯性脊髓炎；而0SMS患者脊髓病灶往往分散，脊髓横断面病灶范围较小，一般不伴有局部水肿，脊髓损伤程度较轻(图1)。
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讨论作者研究小组研究结果显示腹壁反射异常是MS常见体征之一。本研究进一步探讨腹壁反射在MS与NMOSD鉴别中的意义。当首诊患者病史提示疾病病灶多部位受累且具有反复发作的特征时(即疾病在空间上、时间上多发)，初步考虑为CNS脱髓鞘疾病。此时，腹壁反射有助于临床初步区分MS和NMOSD。该研究结果提示：腹壁反射消失提示NMOSD的可能，腹壁反射正常提示MS的可能；腹壁反射减弱在NM()SD与MS中发生的概率差异无统计学意义，但在OSMS患者中出现的概率明显高于NMOSD患者。
本研究结果显示，巴宾斯基征阴性用于MS鉴别诊断，其敏感度不高并且ROC曲线下面积0.7，表明其在鉴别诊断方面准确性较差，因而不适用于单独鉴别NMOSD与MS。但是作为一种辅助检查手段，当CNS脱髓鞘疾病患者腹壁反射正常或减弱，同时巴宾斯基征阴性时，对于排除NMOSD诊断的可能性具有重要价值。
腹壁反射在NMOSD与MS患者中存在差异，究其原因可能与腹壁反射传导通路以及二者病灶的各自特点有关。相关研究结果表明，腹壁反射通路上任何一个环节受影响，均可导致腹壁反射异常。主要包括：(1)腹壁疾病或沿神经、神经根分布病变均能导致相应区域腹壁反射缺失；(2)运动皮层及其下行通路受损，可以导致对侧腹壁反射减弱或消失；(3)其他因素例如老年、肥胖、多产、腹部手术等也能影响腹壁反射。MS病灶主要累及双侧大脑半球，其脊髓病灶相对较轻，且常呈散在偏心分布，而NMOSD脊髓受累较为严重，常为纵向延伸并横向发展的脊髓炎，可伴病灶局部水肿。MS和NMOSD的这种病灶特点可能导致了二者腹壁反射受影响的程度不一致。推测神经传导纤维在脊髓的集中程度较大脑密集，因此脊髓病变比大脑病变可能更容易影响腹壁反射相关传导通路，并且其纵向走形的传导通路容易被横向发展的病灶切断。本研究对入组患者的头颅和脊髓MRI进行分析，证实了上述观点。通过MRl分析显示，除胸段脊髓受累外，颈段脊髓受累同样可以导致腹壁反射异常，而且脊髓横断面上损伤越彻底越容易影响腹壁反射。对于NMOSD患者，其脊髓损伤往往较为严重，并且可出现横贯性脊髓损伤，当病灶累及腹壁反射传导相关通路时，腹壁反射出现减弱或消失；对于OSMS患者，脊髓病灶往往呈散在偏心分布，但是其脊髓横断面损伤往往较NMOSD轻，因此这类患者腹壁反射往往不完全消失；对于脊髓不受累的MS患者，由于传导纤维在大脑较为弥散，因此腹壁反射通路很少完全受累，可能这是脊髓不受累MS患者腹壁反射往往存在(正常或减弱)的原因之一。考虑到MS本身病灶造成腹壁反射完全消失的比例较低，其他原因比如肥胖、年龄等因素对腹壁反射的影响则凸显出来。
小结综上所述，该研究结果显示腹壁反射消失提示NMOSD可能性大，腹壁反射正常提示MS可能性大，腹壁反射减弱为OSMS的可能性较NMOSD大。影响腹壁反射通路的情况复杂，该研究限于技术条件，仅结合腹壁反射传导通路的特点，通过简单影像学对比分析，来初步探讨可能影响腹壁反射病灶的某一个特点；此外，在脊髓MRI病灶横截面范围评分中，由于通过肉眼判断MRI病灶范围，因而人为主观因素造成的偏倚较大。因此，有关腹壁反射和巴宾斯基征检查在鉴别MS和NMOSD中的确切作用，尚需进一步研究。
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